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Anestesia local em pacientes usuários de cocaína

Uma interação medicamentosa pode ocorrer quando uma das drogas interfere, de algum modo, sobre a outra, podendo ser classificada .como farmacocinétlca - quando se manifesta durante a absorção, a distribuição, a biotransformação ou a excreção das drogas - ou farmacodinâmica - quando acontece nos sítios de ação das drogas, envolvendo os mecanismos pelos quais os efeitos desejados se processam.

Na prática odontológica, algumas interações de drogas podem ser benéficas, como é o caso dos vasoconstritores associados aos anestésicos locais, por diminuir a toxicidade destes e proporcionar uma maior duração da anestesia. Ao contrário, outras interações podem acarretar efeitos adversos, de menor ou maior significado clínico, muitos deles previsíveis e passíveis de serem evitadas, desde que sejam tomadas algumas medidas de ordem preventiva.

Neste sentido, deve-se destacar a importância da anamnese ou exame subjetivo, para que se possa traçar o perfil inicial do paciente que será tratado sob sua responsabilidade. Num indivíduo saudável. que não apresenta história de doenças sistêmicas, o risco das interações medicamentosas fica restrito aos fármacos que o próprio dentista poderá aplicar ou prescrever. Entretanto, a possibilidade de interações é muito maior no atendimento de pacientes que fazem uso contínuo de uma ou mais drogas, como é o caso dos diabéticos, hipertensos e cardiopatas, entre outros. Isto reforça a importância da relação profissional entre o dentista e o médico que trata do paciente, quando deve ser estimulada a troca de informações sobre o controle ou compensação de sua doença, bem como a avaliação do risco/benefício quanto ao emprego das soluções anestésicas locais e 'outras drogas. Deve-se também ressaltar que o cirurgião-dentista é em última análise o responsável direto pelo procedimento odontológico sendo, portanto, quem deve selecionar a solução anestésica local para um determinado tipo de paciente e/ou intervenção.

As interações medicamentosas adversas, que eventualmente ocorrem na prática odontológica, não são bem documentadas, provavelmente pelo fato de que a odontologia é exercida muito mais em consultórios ou clínicas privadas do que em ambientes comunitários, como nos hospitais. Portanto, apesar de muitas das interações entre drogas já se encontrarem bem estabelecidas, outras, ao contrário, são apenas baseadas em relatos isolados e que ainda necessitam de maior comprovação científica.


Interação entre os anestésicos locais de uso odontológico e a cocaína

As soluções anestésicas locais que contêm um agente vasoconstritor do grupo das aminas simpatomiméticas -adrenalina (o mesmo que epinefrina), noradrenalina (norepinefrina), /evonordefrina (neocobefrina) ou fenilefrina. Independente do sal anestésico associado (lidocaína, mepivacaína, articaína ou bupivacaína), quando usadas em doses excessivas ou injetadas acidentalmente no interior dos vasos sangüíneos, podem interagir com certas drogas que o paciente faz uso, como os betabloqueadores cardíacos, antidepressivos tricíclicos, derivados das anfetaminas etc, podendo induzir reações adversas de certa gravidade.

Entretanto, talvez a interação mais discutida atualmente seja aquela entre a cocaína e as aminas simpatomiméticas contidas nas soluções anestésicas locais, provavelmente pelos índices alarmantes do uso ilícito de cocaína em todo o mundo, independentemente do nível cultural ou sócio-econômico da população.
A cocaína é um agente simpatomimético que estimula a liberação de noradrenalina e inibe sua recaptação nas terminações nervosas adrenérgicas. Isto implica dizer que os usuários de cocaína são pacientes de risco para toda e qualquer complicação cardiovascular. Em doses suficientes, induz hipertensão arterial e taquicardia, aumentando o débito cardíaco e as necessidades de oxigênio. Esta atividade do SNA simpático pode diminuir a perfusão das artérias coronárias e acarretar uma isquemia significante, arritmia ventricular, angina pectoris e infarto do miocárdio, efeitos estes que têm sido exaustivamente relatados.

Pesquisas recentes na Universidade de Harvard mostram que, logo após o uso, a cocaína provoca constrição do baço e um aumento de 4 a 6% do número de glóbulos vermelhos que, uma vez na circulação, aumentam a viscosidade do sangue e o risco de trombose. Além disso, a cocaína parece induzir uma maior produção de um importante fator da coagulação sangüínea, o fator de von Willebrand, que aumenta em até 40% e contribui ainda mais para a formação de coágulos intravasculares. Concluiu-se que "usar cocaína é como jogar a roleta russa: a vasoconstrição que ocorre nos primeiros dez minutos após o uso da droga carrega a arma, o aumento da viscosidade levanta o gatilho e o fator Von Willebrand dispara o projétil".

Enquanto o efeito da cocaína permanecer ativo é também alto o risco de efeitos adversos, caso os vasoconstritores do grupo das aminas simpatomiméticas forem inadvertidamente injetados no sistema vascular sangüíneo.
Segundo Van DYKE e cols., os maiores níveis plasmáticos da cocaína são alcançados dentro de 30 minutos após administração intravenosa, desaparecendo após duas horas, aproximadamente. Entretanto, quando a cocaína é "aspirada", a absorção para a corrente sangüínea torna-se mais lenta, com o efeito sendo prolongado pelo período de 4 a 6 horas. Isto pode ter servido de base para as palavras de GOULET e cols., que acrescentam: "estes pacientes são verdadeiras bombas-relógios ambulantes, caso estejam sob o efeito da droga no mesmo dia em que forem submetidos ao tratamento odontológlco".

Em virtude do risco potencial que isto representa para o cirurgião-dentista, é proposto o seguinte protocolo no atendimento de pacientes usuários de cocaína.
Através da anamnese, procurar identificar o usuário de cocaína. Como na grande maioria dos casos o paciente não relata ou não assume sua condição de usuário da droga, deve-se incluir a seguinte pergunta no roteiro de anamnese: Você faz uso de cocaína? Obviamente o profissional deverá esclarecer o teor da pergunta, descrevendo o grande risco de interação da droga com certos tipos de vasoconstritores contidos nas soluções anestésicas.

Obs: Caso o cirurgião-dentista suspeite das informações dadas pelo paciente, alguns sinais físicos característicos como euforia, agitação, tremores, dilatação das pupilas e alteração no ritmo cardíaco (avaliada através do pulso carotídeo), assim como lesões de pele na região ventral do antebraço ou da mucosa nasal, podem, auxiliar na identificação deste grupo de pacientes.